Kamis, 07 Maret 2013

LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS

LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS 1. DEFINISI APENDISITIS Apendisitis adalah suatu peradangan yang sering terjadi pada appendiks yang merupakan kasus gawat bedah abdomen yang paling sering terjadi. Appendicitis adalah peradangan pada usus buntu (appendiks), atau radang pada appendiks vermiformis yang terjadi secara akut. Usus buntu merupakan penonjolan kecil yang berbentuk seperti jari, yang terdapat di usus besar, tepatnya di daerah perbatasan dengan usus halus. Usus buntu mungkin memiliki beberapa fungsi pertahanan tubuh, tapi bukan merupakan organ yang penting. Appendiks atau umbai cacing hingga saat ini fungsinya belum diketahui dengan pasti, namun sering menimbulkan keluhan yang mengganggu. Appendiks merupakan tabung panjang, sempit (sekitar 6 – 9 cm), menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal dicurahkan dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Bila ada hambatan dalam pengaliran lendir tersebut maka dapat mempermudah timbulnya appendicitis (radang pada appendiks). Di dalam appendiks juga terdapat imunoglobulin, zat pelindung terhadap infeksi dan yang banyak terdapat di dalamnya adalah Ig A. Selain itu pada appendiks terdapat arteria apendikularis yang merupakan endartery. Appendicitis sering terjadi pada usia antara 10-30 tahun. 2. EPIDEMIOLOGI Kira-kira 7% dari populasi akan mengalami apendisitis pada waktu yang bersamaan dalam hidup mereka dan pria lebih sering dipengaruhi daripada wanita, dan remaja lebih sering daripada orang dewasa. Meskipun apendisitis dapat terjadi pada usia berapapun, namun penyakit ini paling sering terjadi pada usia antara 10 dan 30 tahun. 3. ETIOLOGI APENDISITIS Apendisitis merupakan infeksi bakteri yang disebabkan oleh obstruksi atau penyumbatan akibat : a. Hiperplasia dari folikel limfoid b. Adanya fekalit (masa keras dari feses) dalam lumen appendiks c. tumor appendiks d. Adanya benda asing seperti cacing askariasis e. Erosi mukosa appendiks karena parasit seperti E. Histilitica. Menurut penelitian, epidemiologi menunjukkan kebiasaan makan makanan rendah serat akan mengakibatkan konstipasi yang dapat menimbulkan apendisitis. Hal tersebut akan meningkatkan tekanan intra sekal, sehingga timbul sumbatan fungsional appendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman flora pada kolon. 4. PATOFISIOLOGI Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa appendiks mengalami bendungan. Semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elasitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra lumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema dan ulserasi mukosa. Pada saat itu terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai dengan nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding sehingga peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum yang dapat menimbulkan nyeri pada abdomen kanan bawah yang disebut apendisitis supuratif akut. Apabila aliran arteri terganggu maka akan terjadi infrak dinding appendiks yang diikuti ganggren. Stadium ini disebut apendisitis ganggrenosa. Bila dinding appendiks rapuh maka akan terjadi prefesional disebut appendikssitis perforasi. Bila proses berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah appendiks hingga muncul infiltrat appendikkularis. Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih panjang, dinding lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan untuk terjadi perforasi, sedangkan pada orang tua mudah terjadi karena ada gangguan pembuluh darah. 5. KLASIFIKASI Apendik dapat dibagi atas dua bagian yaitu. a. Apendik Akut : jarang ditemui pada anak dibawah 5 tahun dan orang tua diatas 50 tahun. Apendicitis akut dapat dibagi atas tiga bagian : 1. Apendicitis acut focalik atau segmentalis Terjadi pada bagian distal yang meradang seluruh rongga apendiks sepertiga distal berisi nanah. 2. Apendicitis acut purulenta diffusa Pembentukan nanah yang berlebihan jika radangnya lebih hebat dan dapat terjadi mikrosis dan pembusukan yang disebut appendicitis gangrenous. Pada appendicitis gangrenous dapat terjadi perfulasi akibat mikrosis kedalam rongga perut dan mengakibatkan peritonitis. 3. Apendicitis acut traumatic. Disebabkan oleh karena trauma karena kecelakaan pada operasi didapatkan tampak lapisan eksudat dalam rongga maupun permukaan. b. Appendicitis kronik. Appendicitis kronik dibagi atas dua bagian antara lain : 1. Appendicitis cronik focalis Secara mikroskopis nampak fibrosis setempat yang melingkar, sehingga dapat menyebabkan stenosis. 2. Appendicitis cronik obliterative Terjadi fibrosis yang luas sepanjang appendiks pada jaringan sub mukosa dan sub serosa, sehingga terjadi obliterasi (hilangnya lumen) terutama dibagian distal dengan menghilangnya selaput lender pada bagian tersebut. 6. GEJALA KLINIS Ada beberapa gejala awal yang khas yakni nyeri yang dirasakan secara samar (nyeri tumpul) di daerah sekitar pusar. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah, kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada appendicitis akut yaitu nyeri pd titik Mc Burney. Nyeri perut ini akan bertambah sakit apabila terjadi pergerakan seperti batuk, bernapas dalam, bersin, dan disentuh daerah yang sakit. Nyeri yang bertambah saat terjadi pergerakan disebabkan karena adanya gesekan antara visera yang meradang sehingga menimbulkan rangsangan peritonium. Selain nyeri, gejala appendicitis akut lainnya adalah demam derajat rendah, mules, konstipasi atau diare, perut membengkak dan ketidakmampuan mengeluarkan gas. Gejala-gejala ini biasanya memang menyertai appendicitis akut namun kehadiran gejala-gejala ini tidak terlalu penting dalam menambah kemungkinan appendicitis dan begitu juga ketidakhadiran gejala-gejala ini tidak akan mengurangi kemungkinan appendicitis. Pada kasus appendicitis akut yang klasik, gejala-gejala permulaan antara lain : a. Rasa nyeri atau perasaan tidak enak disekitar umbilikus ( nyeri tumpul). Beberapa jam kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dan mungkin terdapat nyeri tekan disekitar titik Mc Burney. Rasa sakit semakin meningkat, sehingga pada saat berjalan pun penderita akan merasakan sakit yang mengakibatkan badan akan mengambil sikap membungkuk pada saat berjalan. Nyeri yang dirasakan tergantung juga pada letak appendiks, apakah di rongga panggul atau menempel di kandung kemih sehingga frekuensi kencing menjadi meningkat. Nyeri perut juga akan dirasakan bertambah oleh penderita bila bergerak, bernapas dalam, berjalan, batuk, dan mengejan. Nyeri saat batuk dapat terjadi karena peningkatan tekanan intra-abdomen. b. Muntah, mual ,dan tidak ada nafas umakan. Secara umum setiap radang yang terjadi pada sistem saluran cerna akan menyebabkan perasaan mual sampai muntah. Meskipun pada kasus appendicitis ini, tidak ditemukan mekanisme pasti mengapa dapat merangsang timbulnya muntah. c. Demam ringan ( 37,5° C – 38,5° C ) dan penderita umumnya merasa sangat lelah. Proses peradangan yang terjadi akan menyebabkan timbulnya demam, terutama jika kausalnya adalah bakteri. Inflamasi yang terjadi mengenai seluruh lapisan dinding appendiks. Demam ini muncul jika radang tidak segera mendapat pengobatan yang tepat. d. Diare atau konstipasi. Peradangan pada appendiks dapat merangsang peningkatan peristaltik dari usus sehingga dapat menyebabkan diare. Infeksi dari bakteri akan dianggap sebagai benda asing oleh mukosa usus sehingga secara otomatis usus akan berusaha mengeluarkan bakteri tersebut melalui peningkatan peristaltik. Selain itu, appendicitis dapat juga terjadi karena adanya feses yang keras (fekolit). Pada keadaan ini justru dapat terjadi konstipasi. Pada beberapa keadaan, appendicitis agak sulit didiagnosis sehingga dapat menyebabkan terjadinya komplikasi yang lebih parah. 7. PEMERIKSAAN FISIK • Inspeksi : pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. • Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). • Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis pelvika. • Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika. 8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/ PENUNJANG Pemeriksaan penunjang pada kasus apendisitis berupa uji laboratorium dan diagnostik, antara lain : 1. Hitung darah lengkap (complete blood count, CBC) Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan jumlah eukosit yang meningkat akibat adanya respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme. Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi namun hasil Hb (hemoglobin) biasanya tetap normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Hasil umum yang biasanya mengindikasikan adanya apendisitis : • Leukosit : 10.000 - 18.000 / mm3 • Netrofil meningkat 75 % • WBC yang meningkat sampai 20.000 mungkin indikasi terjadinya perforasi. 2. Urinalisis Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih, dan adanya keton digunakan sebagai penanda penyakit. Pemerikasaan urine juga penting dilakukan untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal. 3. Pemeriksaan foto abdomen Saat dilakukan pemeriksaan sinar-X abdomen, kurang dari 25% kasus akan memperlihatkan fekalit yang berkalsifikasi. Hasil pemeriksaan sinar-X lain yang didapatkan meskipun tidak spesifik antara lain penurunan pola gas, batas udara-cairan, pengaburan bayangan psoas, obliterasi tanda bantalan lemak, dan lengkungan skoliotik kea rah kanan. (Schwartz, 2004) 4. Ultrasonografi Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan fekalit tidak berkalsifikasi, apendiks tidak berperforasi, serta abses apendiks (Sowden, 2009) 9. KRITERIA DIAGNOSIS Diagnosis apendisitis akut biasanya berdasarkan gejala klinis dan tes laboratorium. Diagnosis ditegakkan bila memenuhi 1. Gambaran klinis yang mengarah ke appendicitis seperti Nyeri di sekitar umbilikus dan epigastrium disertai anoreksia (nafsu makan menurun), nausea, dan sebagian dengan muntah. Beberapa jam kemudian nyeri berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney disertai kenaikan suhu tubuh ringan 2. Demam lebih dari 37,50C 3. Laboratorium : lekositosis yaitu lekosit > 10.000 /dl biasanya pada perforasi terdapat pergeseran ke kiri (netrofil segmen meningkat). 4. USG yang mungkin di temukan pada pemeriksaan ini : • Lampiran buncit berisi cairan dengan diameter lebih dari 5 mm • Ketebalan dinding 3 mm atau lebih besar • Tidak adanya gerak peristaltik dan noncompressibility usus buntu • Perubahan pericaecal. • Massa pada appendix 5. Laporoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan ovarium sebelum dilakukan apendiktomi pada wanita muda. 6. CT scan : dilakukan jika di duga terdapat perforasi atau pembentukan abses karena akan memberikan karakteristik yang yang tepat terhadap massa inflamasi, luas dan lokasinya. 10. PENATALAKSANAAN Terdapat dua tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi apendisitis diantaranya : 1. Konserfatif a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus. b. Antibiotik c. Pengisapan cairan melalui pipa nasogastrik 2. Operatif Dilakukan pembedahan pada apendiks (Apendiktomi) 1. Sebelum operasi a. Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodic. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan. b. Intubasi bila perlu c. Antibiotik 2. Operasi apendiktomi/ laparotomy 3. Pascaoperasi Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuki mengetahui terjadinya pendarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gannguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi fowler. Pasien dikatakan baik dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien di puasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya dalam perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian berikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5jam lalu naikkan 30ml/ja. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk diluar kamar. Hari ketujuh jaritan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. 4. Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi Bila tidak ada fasilitas bedah berikan penatalaksanaan bedah dalam peritonitis akut. Dengan demikian gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi dapat berkurang. 11. KOMPLIKASI • Komplikasi utama apendiksitis adalah perforasi apendiks, yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insiden perforasi adalah 10% sampai 32%. Insiden lebih tinggi pada anak kecil dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala menyangkut demam sampai 37,7 derajat celcius atau lebih tinggi, penampilan toksik, dan nyeri abdomen secara kontinyu. • Tromboflebitis supuratif adalah invasi/perluasan mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah disepanjang vena dan cabang-cabangnya yang bersifat akut. • Abses subfrenikus merupakan pengumpulan cairan antara diafragma dan hati atau limfa. • Obstruksi intestinal dalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik Potensial komplikasi post op. Apendesitis dan pencegahan • Peritonitis Observasi terhadap adanya nyeri tekan abdomen, demam, muntah, kekakuan abdomen, takikardia, lakukan penghisapan nasogastrik konstan, perbaiki dehidrasi sesuai program, berikan preparat antibiotik sesuai program. • Abses pelvis dan lumbal Evaluasi adanya anoreksia, demam menggigil dan diaforesis. Observasi adanya diare, yang dapat menunjukan abses pelvis, siapkan pasien untuk pemeriksaan rektal, siapkan pasien untuk prosedur drainase operatif. • Abses subfrenik (abses bawah diafragma) Kaki pasien terhadap adanya menggigil, demam dan diaforesis, siapkan untuk pemeriksaan sinar-x, siapkan drainasi bedah terhadap abses. • Illeus (paralirik dan mekanis) Kaji bising usus, lakukan intubasi dan pengisapan nasogastrik, ganti cairan dan elektrolit dengan rute intravena sesuai program, siapkan pembedahan bila ileus mekanis ditegakan ASUHAN KEPERAWATAN APENDISITIS 1. PENGKAJIAN I. Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register. II. Identitas penanggung Riwayat kesehatan sekarang III. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan saat ini Klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah. Timbul keluhan nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu. Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas. b. Riwayat kesehatan masa lalu Biasanya berhubungan dengan masalah kesehatan klien sekarang. c. Pemeriksaan fisik Keadaan umum klien tampak sakit ringan/sedang/berat. d. Sistem kardiovaskuler : Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung. e. Sistem hematologi : Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali. f. Sistem urogenital : Ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang. g. Sistem muskuloskeletal : Untuk mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam pergerakkan, sakit pada tulang, dan sendi. h. Sistem kekebalan tubuh : Untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening. i. Data psikologis: klien nampak gelisah. Data Subyektif Sebelum operasi • Klien mengeluh nyeri daerah pusar menjalar ke daerah perut kanan bawah • Klien mengeluh mual • Klien mengatakan tungkai kanan tidak dapat diluruskan • Klien mengatakan diare atau konstipasi Sesudah operasi • Kien mengeluh nyeri daerah operasi • Klien mengatakan lemas • Klien mengeluh haus • Klien mengeluh pusing Data Obyektif Sebelum operasi • Nyeri tekan di titik Mc. Berney • Tidak nafsu makan • Muntah dan perut kembung • Spasme otot • Takhikardi, takipnea • Pucat, gelisah • Bising usus berkurang atau tidak ada • Demam 38 - 38,5 C Sesudah operasi • Terdapat luka operasi di kuadran kanan bawah abdomen • Terpasang infuse • Bising usus berkurang • Selaput mukosa mulut kering • Mual, kembung Pola-Pola Fungsi Kesehatan (Riwayat bio-psiko-sosial-spiritual) a) Pola persepsi dan pengetahuan Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri. b) Pola nutrisi dan metabolisme Adanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan selama sakit, Keluarga mengatakan saat masuk RS px hanya mampu menghabiskan ⅓ porsi makanan, Saat pengkajian keluarga mengatakan px sedikit minum, sehingga diperlukan terapi cairan intravena. c) Pola eliminasi Mengkaji pola BAK dan BAB px d) Pola aktifitas dan latihan Pasien terganggu aktifitasnya akibat adanya kelemahan fisik, tetapi px mampu untuk duduk, berpindah, berdiri dan berjalan. e) Pola istirahat Px mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pikiran kacau, terus gelisah. f) Pola kognitf dan perseptual (sensoris) Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan interpersonal dan peran serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama sakit, px mampu memberikan penjelasan tentang keadaan yang dialaminya. g) Pola persepsi dan konsep diri Pola emosional px sedikit terganggu karena pikiran kacau dan sulit tidur. h) Peran dan tanggung jawab Keluarga ikut berperan aktif dalam menjaga kesehatan fisik pasien. i) Pola reproduksi dan sexual Mengkaji perilaku dan pola seksual pada px j) Pola penanggulangan stress Stres timbul akibat pasien tidak efektif dalam mengatasi masalah penyakitnya, px merasakan pikirannya kacau. Keluarga px cukup perhatian selama pasien dirawat di rumah sakit. k) Pola tata nilai dan kepercayaan Timbulnya distres dalam spiritual pada pasien, maka pasien akan menjadi cemas dan takut, serta kebiasaan ibadahnya akan terganggu, dimana px dan keluarga percaya bahwa masalah px murni masalah medis dan menyerahkan seluruh pengobatan pada petugas kesehatan. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Sebelum operasi : 1. Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal 2. Dx 2 : Hipotermia berhubungan dengan penyakit ditandai dengan pucat , kulit dingin , menggigil 3. Dx 3 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan membran mukosa pucat , kurang minat pada makanan 4. Dx 4 : Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan gelisah Setelah operasi : 1. Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cederaa biologis ditandai dengan melindungi daerah yang nyeri 2. Dx 2 : Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (integritas kulit yang tidak utuh) 3. Dx 3 : defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri dan kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan mengakses kamar mandi, ketidakmampuan untuk membasuh badan dan ketidakmampuan untuk mengeringkan badan. 4. Dx 4 : defisit perawatan diri berpakaian ditandai dengan kelemahan dan nyeri ditandai dengan ketidakmampuan untuk memakai pakaian tubuh bagian bawah, tubuh bagian atas, dan ketidakmampuan menjaga penampilan pada level yang memuaskan Daftar pustaka • Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medical-bedah Brunner & Suddarth, vol:3. Jakarta: EGC • Nanda Diagnosis Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC • Joanne McCloskey,dkk. 2004. Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America : Mosby • Sue Moorhead,dkk.2008 . Nursing Outcome Classification (NOC). United States of American : Mosby • Price, SA, Wilson,LM. (1994). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Buku Pertama. Edisi 4. Jakarta: EGC Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil : Noc Label : Pain Control • Px dapat menyebutkan factor yang menyebabkan nyerinya timbul dengan skala 4-5 • Px dapat melaporkan perubahan pada tanda nyeri kepada perawat • Px dapat mengungkapkan cara mengontrol nyerinya dengan skala 4-5 • Px dapat menggunakan cara nonanalgesik/non farmakologis untuk mengurangi nyerinya dengan skala 4-5 • Px dapat menggunakan obat analgesic sesuai rekomendasi dengan skala 4-5 Nic Label : Pain Management 1. Kaji dan catat kualitas, lokasi, dan durasi nyeri. 2. Gunakan komunikasi terapiutik untuk mengetahui nyeri dan respon px terhadap nyerinya. 3. Kaji dengan faktor yang dapat meningkatkan/mengurangi nyerinya. 4. Kaji efek dari pengalaman nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, aktivitas dan suasana hati 5. Kontrol lingkungan sekitar px yang dapat memberikan respon tidak nyaman, misalnya pencahayaan, suhu atau kebisingan. 6. Ajarkan teknik nonfarmakolo- gis (guided imagery, distraksi, relaksasi, terapi musik) NIC label: Analgetic dministration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 1. Berguna untuk membedakan karakteristik nyeri. 2. Untuk mengetahui respon nyeri px 3. Agar perawat mampu mengambil intervensi yang tepat untuk mengetahui rasa nyeri. 4. Untuk mengetahui masalah lain yang ditimbulkan dari nyeri. 5. Untuk meminimalisir respon ketidaknyamanan px. 6. Berguna untuk mengurangi terapi farmakologi dalam mengurangi nyeri. NIC label: Analgetic Administration 1. Agar nantinya dapat dilakukan pengobatan dengan tepat. 2. Agar tidak salah dalam memberikan obat. 3. Memastikan bahwa obat tidak akan membahayakan klien. 4. Dengan mengetahui tipe dan skala nyeri, maka kita dapat mengetahui jenis analgesic yang tepat untuk klien. 5. Mengetahui keadaan umum klien Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan gelisah Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam diharapkan kecemasan px dapat teratasi dengan kriteria hasil : NOC label : Anxiety self – control • Px dapat memonitor intensitas kecemasan • Px dapat memonitor durasi kecemasan • Px dapat menjaga pola tidur yang baik • Px mampu mengontrol respon kecemasan NIC label : Anxiety reduction 1. Nyatakan dengan jelas kebiasaan px 2. Identifikasi kapan terjadinya perubahan kecemasan 3. Bantu px mengidentifi kasi kecemasan nya 4. Administrasi kan pengobatan untuk mengurangi cemas 1. Mengetahui kebiasaan px yang mungkin dapat menimbulkan kecemasan 2. Mengetahui respon px dan kondisi cemas 3. Mengetahui tingkat kecemasan px 4. Untuk membantu px dalam mengatasi kecemasan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan membran mukosa pucat , kurang minat pada makanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam, kurangnya kebutuhan nutrisi px dapat teratasi dengan kriteria hasil : Noc label : nutritional status • Asupan kalori px dapat terpenuhi dari skala 2 menjadi 4 • Asupan protein px dapat terpenuhi kembali dari skala 2 menjadi 4 • Asupan lemak px dapat terpenuhi dari skala 2 menjadi 4 • Berat badan px stabil • Vital sign px stabil (TD : 120/80 mmHg, RR : 14 – 20 x/menit , NR : 60-100x/menit, T : 36,5-37,5ºC) Nic label : Nutrition management 1. Tanyakan pada px apakah memiliki alergi terhadap makanan tertentu 2. Pastikan pemilihan makanan yang tepat untuk px 3. Monitor asupan makanan px dan kalkulasikan dengan kebutuhan kalori per hari 4. Monitor asupan kalori dan nutrisi px 5. Kaji vital sign px 1. Untuk mengetahui alergi makanan tertentu pada px 2. Pemilihan dilakukan agar sesuai dengan kebutuhan px 3. Untuk menghindari resiko ketidak seimbangan asupan nutrisi 4. Mempertahan kan jumlah kalori dan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan px 5. Mempertahan kan vital sign px agar tetap stabil Hipotermia berhubungan dengan penyakit ditandai dengan pucat , kulit dingin , menggigil NOC Label : Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, klien diharapkan mampu untuk kembali pada suhu tubuh normal, dengan kriteria hasil: • Berat badan bertambah • Tidak menggigil • Suhu tubuh 36 – 37oC • Nadi dan RR dalam rentang normal • Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman NIC Label : Temperature Regulation 1. Memonitor suhu tubuh klien setidaknya 2 jam sekali 2. Memonitor TTV 3. Memonitor warna kulit dan suhu 4. Memonitor dan mencatat tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi yang dialami klien 5. Memberikan cairan dan pemasukan nutrisi yang adekuat 6. Mempertahankan suhu tubuh apabila sudah normal 7. Mengajarkan klien bagaimana cara mencegah tubuh mengalami hipertermi ataupun hipotermi 8. Menggunakan tempat tidur/kasur yang tebal dan selimut hangat untuk menurunkan suhu tubuh klien 1. Suhu tubuh klien harus selalu dipantau setiap 2 jam agar perawat dapat mengetahui bagaimana perkembangan kondisi klien apakah sudah lebih baik atau masih sama seperti sebelumnya 2. Agar selalu dalam kondisi normal 3. Dari warna kulit dapat diketahui apakah suhu tubuh klien masih tinggi atau sudah mengalami penurunan suhu. Apabila kulit klien masih terlihat seperti merah jambu, tandanya klien masih dalam kondisi hipertermi 4. Agar dapat diketahui apakah ada gejala lain yang menyertai hipertermi yang dialami klien 5. Apabila dalam keadaan hipertermi, klien sangat berisiko mengalami dehidrasi, oleh karena itu cairan dan nutrisi harus tetap diberikan sesuai dengan kebutuhan klien agar metabolisme tubuh tidak terganggu 6. Agar klien tidak mengalami hipertermi kembali 7. Agar klien mengetahui cara yang efektif untuk menurunkan suhu tubuh apabila sudah dirumah dan kembali mengalami hipertermi 8. Keringat merupakan tanda utama bahwa suhu tubuh seseorang sudah mengalami penurunan. Dengan menggunakan selimut hangat dan kasur yang tebal dapat mempercepat metabolisme tubuh untuk menghasilkan keringat Diagnosa Intervensi dan kriteria hasil Intervensi Rasional Nyeri akut berhubungan dengan agen cederaa biologis ditandai dengan melindungi daerah yang nyeri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil : Noc Label : Pain Control • Px dapat menyebutkan factor yang menyebabkan nyerinya timbul dengan skala 4-5 • Px dapat melaporkan perubahan pada tanda nyeri kepada perawat • Px dapat mengungkapkan cara mengontrol nyerinya dengan skala 4-5 • Px dapat menggunakan cara nonanalgesik/non farmakologis untuk mengurangi nyerinya dengan skala 4-5 • Px dapat menggunakan obat analgesic sesuai rekomendasi dengan skala 4-5 Nic Label : Pain Management 1. Kaji dan catat kualitas, lokasi, dan durasi nyeri. 2. Gunakan komunikasi terapiutik untuk mengetahui nyeri dan respon px terhadap nyerinya. 3. Kaji dengan faktor yang dapat meningkatkan/mengurangi nyerinya. 4. Kaji efek dari pengalaman nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, aktivitas dan suasana hati 5. Kontrol lingkungan sekitar px yang dapat memberikan respon tidak nyaman, misalnya pencahayaan, suhu atau kebisingan. 6. Ajarkan teknik nonfarmakolo- gis (guided imagery, distraksi, relaksasi, terapi musik) NIC label: Analgetic dministration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 1. Berguna untuk membedakan karakteristik nyeri. 2. Untuk mengetahui respon nyeri px 3. Agar perawat mampu mengambil intervensi yang tepat untuk mengetahui rasa nyeri. 4. Untuk mengetahui masalah lain yang ditimbulkan dari nyeri. 5. Untuk meminimalisir respon ketidaknyamanan px. 6. Berguna untuk mengurangi terapi farmakologi dalam mengurangi nyeri. NIC label: Analgetic Administration 1. Agar nantinya dapat dilakukan pengobatan dengan tepat. 2. Agar tidak salah dalam memberikan obat. 3. Memastikan bahwa obat tidak akan membahayakan klien. 4. Dengan mengetahui tipe dan skala nyeri, maka kita dapat mengetahui jenis analgesic yang tepat untuk klien. 5. Mengetahui keadaan umum klien Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (integritas kulit yang tidak utuh) Setelah diberikan asuhan keperawatan 2x24 jam, diharapkan tanda-tanda infeksi tidak ada dengan kriteria evaluasi: NOC label : wound healing : primary intension • Tidak terdapat drainase purulen dengan skala 5 • Tidak terdapat drainase serou dengan skala 4-5 • Tidak terdapat peningkatan temperature kulit dengan skala 4-5 • Keadaan kulit disekeliling luka tidak kemerahan dengan skala 4-5. • suhu tubuh normal ( 37 ± 0,5 ) • tidak terjadi pembengkakan pada daerah kulit • klien tidak mengeluh nyeri NIC Label : wound care 1. Monitor karakteristik luka seperti warna, ukuran, ada atau tidaknya drainase. 2. Sediakan tempat perawatan luka insisi 3. Gunakan prinsip steril ketika melakukan perawatan luka. 4. Instruksikan ke keluarga untuk memantau ada atau tidaknya gejala infeksi. 5. Ganti dressing bila ada eksudat atau drainase. 6. Catat dan bandingkan secara rutin perubahan yang terjadi pada luka. 7. Kolaborasi pemberian antibiotic jika diperlukan. 1. Untuk mengetahui kondisi luka, ada atau tidaknya infeksi. 2. Untuk tempat perawatan luka. 3. Untuk mengurangi agen infeksi yang mungkin timbul. 4. Untuk memantau keadaan luka secara regular. 5. Untuk menjaga kebersihan dan kenyamanan px. 6. Untuk meminimalisir bakteri (jika ada) bereplikasi lebih banyak. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri dan kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan mengakses kamar mandi, ketidakmampuan untuk membasuh badan dan ketidakmampuan untuk mengeringkan badan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam diharapkan personal hygiene px terpenuhi dengan kriteria hasil : NOC Label : self care hygiene • Px dapat mencuci tangan • Px dapat membersihkan area peringeal • Px dapat membersihkan area kaki dan tangan • Px dapat membersihkan area oral NOC Label : Self care Bathing • Px dapat ke kamar mandi • Px mampu mandi di kamar mandi • Px mampu mengeringkan tubuhnya • Px dapat memelihara kebersihan tubuhnya. NOC Label : Self-Care : Oral Hygiene • menggosok gigi (4) • membersihkan mulut, gusi, dan lidah (4) NIC Label : self care assistance bathing / hygiene 1. Letakkan peralatan mandi (sabun, handuk) dekat px sewaktu akan mandi. 2. Fasilitasi px jika menggosok gigi. 3. Fasilitasi dan antu px jika tidak mampu mobilisasi. 4. Edukasikan ke keluarga untuk ikut berpartisipasi dan membantu px melakukan personal hygiene. NIC Label : Oral Heath Maintenance 1. Rekomendasikan penggunaan sikat gigi yang lembut 2. Instruksikan untuk membersihkan gigi, gusi, dan lidah 3. Rekomendasikan diet yang tepat dan asupan cairan yang adekuat 4. Temani klien untukj mengunjungi dokter gigi bila diperlukan 1. Memudahkan px untuk menjangkau peralatan mandi. 2. Membantu menjaga kebersihan oral hygiene px. 3. Membantu menjaga kebersihan tubuh px. 4. Melibatkan keluarga px selama intervensi dan melatih keluarga melakukan kegiatan secara mandiri bila tidak ada perawat 1. Agar klien merasa lebih aman untuk melakukan perawatan gigi 2. Untuk menjaga kebersihan mukosa oral 3. Untuk menjaga kesehatan mukosa oral 4. Agar klien menghawasi dan menjaga dari hal-hal yang tidak diinginkan Defisit perawatan diri berpakaian ditandai dengan kelemahan dan nyeri ditandai dengan ketidakmampuan untuk memakai pakaian tubuh bagian bawah, tubuh bagian atas, dan ketidakmampuan menjaga penampilan pada level yang memuaskan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan kebutuhan berpakaian px terpenuhi dengan kriteria hasil : NOC Label : Dressing • Px dapat menggunakan pakaian bagian atas tubuh • Px dapat menggunakan pakaian bawah tubuh • Px dapat membuka pakaian atas tubuh • Px dapat membuka pakaian bawah tubuh NIC Label : Dressing 1. monitor kemampuan px menggunakan pakaian sendiri 2. bantu dan fasilitasi px ketika berpakaian (untuk px bed rest/lemah/ menggunakan infuse) 3. ganti pakaian px saat akan tidur 4. edukasi dan ajak keluarga untuk berpartisipasi membantu px berpakaian 1. Untuk mengetahui kemampuan px dalam berpakaian. 2. Untuk mempermudah px berpakaian. 3. Untuk meningkatkan kenyamanan px 4. Melibatkan keluarga ketika melakukan intervensi Pre Op Diagnosa Evaluasi Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal S: Pasien mengatakan nyeri berkurang (skala 4) O: pasien tidak meringis , TTV normal , pasien tidak terlihat memegang pusat nyeri A: Tujuan tercapai P: Intrvensi dipertahankan Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan gelisah S: Pasien menyatakan cemas berkurang O: Pasien tampak tenang A: Tujuan tercapai sebagian P: Intervensi dilanjutkan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan membran mukosa pucat , kurang minat pada makanan S: Pasien menyatakan sudah bisa menghabiskan makanan yang disediakan O: Pasien tidak terlihat pucat , mukosa mulut tidak kering , TTV normal A: Tujuan tercapai P: Intervensi dilanjutkan Hipotermia berhubungan dengan penyakit ditandai dengan pucat , kulit dingin , menggigil S: Pasien mengatakan sudah tidak merasa dingin O: Suhu tubuh normal , pasien tidak tampak menggigil , turgor kulit hangat A: Tujuan tercapai P: Intervensi dilanjutkan Post Op Nyeri akut berhubungan dengan agen cederaa biologis ditandai dengan melindungi daerah yang nyeri S: Pasien menyatakan nyeri berkurang skala 4 O: Pasien tidak meringi menahan nyeri bekas operasi A: Tujuan tercapai P: Intervensi Pain Management dipertahankan Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (integritas kulit yang tidak utuh) S: Pasien menyatakan tidak gatal pada luka bekas operasi O: luka tidak bernanah , tidak merah pada sekitar luka A: Tujuan tercapai P:Intervensi dilanjutkan Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri dan kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan mengakses kamar mandi, ketidakmampuan untuk membasuh badan dan ketidakmampuan untuk mengeringkan badan. S: Pasien mengatakan sudah bisa ke kamar mandi sendiri O: Pasien tampak berisih , mulut dan rongga mulut bersih A: Tujuan tercapai P: Intervensi dilanjutkan Defisit perawatan diri berpakaian ditandai dengan kelemahan dan nyeri ditandai dengan ketidakmampuan untuk memakai pakaian tubuh bagian bawah, tubuh bagian atas, dan ketidakmampuan menjaga penampilan pada level yang memuaskan S: Pasien mengatakan sudah bisa membuka dan menggunakan baju sendiri tanpa bantuan O: pasien dapat menggunakan sendiri tanpa kesulitan A: tujuan tercapai P: intervensi dilanjutkan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar